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Edna Gasques Loureiro - pesquisadora mentora Os serviços privados de assistência domiciliar buscam qualidade e controle de custos, proporcionando maior segurança no atendimento e uma parceria com os planos de saúde, a fim de viabilizar o custo para essa prática de atendimento em domicílio. A perspectiva de aumento nesse segmento de saúde é crescente, pois o número de pacientes em assistência domiciliar é maior a cada ano, especialmente pelo aumento de idosos em assistência domiciliar ser expressivo, exigindo do profissional um trabalho contextualizado e interdisciplinar. É necessário que a equipe que realiza a assistência domiciliar seja treinada e capacitada para atender ao idoso, diferente do adulto e da criança. Daí a necessidade de uma formação gerontológica. Impossível compreender a velhice sem se reportar à gerontologia, conforme assinala Beauvoir (1990, p.47).
A internação domiciliar é um modelo mundial de assistência alternativo, e direciona o cuidado e tratamento clínico de diversas doenças e pacientes para o seu domicílio. Pode funcionar como um serviço auxiliar ou de continuidade do cuidado hospitalar, dependendo da complexidade do doente. Em geral, é gerenciado e operacionalizado por uma entidade pública ou privada que compõe o serviço de internação domiciliar.
Na assistência domiciliar, para que o atendimento seja realizado adequadamente é fundamental que haja uma interação entre paciente, familiar e profissional no contexto domiciliar. Para tal, é necessário compreender os direitos e as responsabilidades de cada parte desse contexto.
O paciente
A grande maioria dos doentes em assistência domiciliar, e nesse momento refere-se particularmente aos enfermos idosos e portadores de enfermidades crônicas, representa um grande número nesse modelo de assistência à saúde. Geralmente são doentes com dependência maior, quanto às necessidades de assistência terapêutica e que também necessitam de maior atenção por parte dos familiares para o cuidado relacionado às necessidades básicas de higiene, alimentação, mobilização, lazer e convívio, entre outras.
A rotina diária de preocupação apenas com as questões técnicas contribui para um estado de apatia e de desesperança, mesmo no seu ambiente domiciliar. O sentido maior é o retorno ao convívio do lar, o doente fica distante e constrangido pelo próprio contexto criado com a atuação que a assistência domiciliar ocupa na sua residência.
Os doentes alienados em si mesmos e dos processos dos quais estão envolvidos não se sentem ouvidos por aqueles que o tratam. Deveríamos considerar na ação terapêutica as fontes internas e individuais dos processos de desenvolvimento e de transformação, a natureza e os desejos individuais daqueles que buscam se curar. É importante considerar que existem no sintoma e no “paciente difícil”, sofrimentos de outra ordem que, sem que o indivíduo se dê conta, demandam também compreensões humanísticas. Como resgatar no processo terapêutico a essência dessas experiências de transformação? A tentativa de resposta a este desafio é um passo fundamental para a compreensão do processo de cuidar (VOLICH, 2004).
Na assistência domiciliar, embora o doente seja assistido em seu ambiente residencial, muitas influências interferem na recuperação, e é fundamental que o profissional de saúde consiga identificar as interferências, percebendo o contexto em que o doente está inserido.
Volich (2004, p.82) ressalta que o desconhecido e a doença revelam, ao mesmo tempo que alimentam, a fragilização do sujeito. Assim, aquele que cuida é muitas vezes colocado diante da dificuldade de ter de lidar com processos primitivos e desorganizados de funcionamento, sem poder contar necessariamente com a convicção, o engajamento e a disposição do paciente para enfrentar tais dificuldades.
As formas de abordagens, principalmente aquelas explicativas, entre equipe de saúde e leigos, podem diferir significativamente na maneira de interpretar uma situação particular de doença, especialmente sua causa, diagnóstico e tratamento adequado. Para o enfermo, a abordagem pode ter uma interpretação totalmente diferente da do médico ou enfermeiro, pois leva em consideração questões muitas vezes desconhecidas da equipe e vice-versa.
O enfermo, também não considera que esses outros aspectos sejam importantes e não os relata. Utiliza outra linguagem, a não verbal. A linguagem reflete nosso modo de pensar. Ela mostra simultaneamente a incorporação de idéias em nossa consciência. Diferentes grupos sociais e culturas utilizam linguagens distintas ao comunicar seus sofrimentos. Essas linguagens, além da não verbal, podem ser também a somática ou a psicológica, e a equipe que estiver atuando não decodificá-la, terá dificuldade em conseguir um resultado adequado na condução do tratamento no domicílio.
No contexto domiciliar as influências predominam nas relações entre paciente-família, paciente-profissional e família-profissional. É fundamental que o enfermo acredite no tratamento e esteja integrado à mesma idéia de tratamento, recuperação e prevenção. Quando o doente tem consciência do que está ocorrendo e como é importante acreditar nesse tratamento, a equipe consegue uma troca maior: a pessoa doente respeita a equipe, aceita o tratamento e colabora para que o mesmo seja bem-sucedido. O doente também tem suas responsabilidades em cultivar um bom relacionamento com os profissionais da saúde para que no contexto do seu domicílio a sua recuperação e o seu aprendizado sobre a sua doença, compreendendo-a, sejam bem maiores.
Família
Ao longo das últimas décadas, os comportamentos familiares sofreram enormes transformações: desemprego, divórcio, viuvez, filhos que não saem de casa, aumento da expectativa de vida e crescente proporção da população acima de 60 anos. Esses fenômenos sociais e, sobretudo, as transformações nas relações de gênero, com o controle da natalidade, inserção da mulher no mercado de trabalho, produzem a família moderna, que se caracteriza como a esfera da intimidade e do afeto (PEIXOTO; SILVA; PESSINI).
Os avós apresentam um papel importante no que se refere à solidariedade familiar, pois cuidam dos filhos e netos, em decorrência da precariedade da condição financeira, pensões alimentícias reduzidas ou inexistentes, o que impossibilita que os filhos paguem aluguel ou mesmo alguém para cuidar dos filhos. Peixoto (2004, p.79) assinala que os apoios também podem ocorrer no sentido inverso: o aposentado tem nível de vida modesto e os filhos acabam ajudando os pais.
No convívio familiar as pessoas aprendem suas práticas de cuidados, influenciados por sua cultura. Geralmente a família que decide quando procurar auxílio médico, e é que estabelece contato com a equipe envolvida. Muitas vezes o cuidado dispensado pelos familiares não é o mais recomendado tecnicamente. Mas se considerarmos o vínculo afetivo, o conhecimento que o familiar tem do contexto do enfermo e sua história de vida compartilhada, o enfermo recebe um cuidado afetivo que muito acrescenta à sua recuperação.
Na assistência domiciliar o familiar é o personagem coadjuvante. A sua atuação em conjunto com o doente e a equipe que o assiste promove um aprendizado significativo no que se refere a como cuidar do seu enfermo, conhecendo melhor a doença e suas complicações, principalmente, como evitar essas complicações a partir da prevenção pelo cuidado adequado, consciente e seguro. Quando o familiar compreende o objetivo da assistência domiciliar e consegue usufruir desse contato por intermédio do aprendizado, estando disposto ao aprendizado, o processo de cuidar torna-se mais fácil. Além do papel de aprendizado, o familiar também possibilita ao profissional que assiste ao seu enfermo a compreensão dos aspectos culturais, de visão de mundo e de contexto ambiental que envolvem o doente.
Na Política Nacional do Idoso, Lei nº8.842/42 e na Política Nacional de Saúde do Idoso, Portaria nº 1.395/99, observa-se a recolocação da família como espaço primordial para o cuidado ao idoso doente. Historicamente, no passado a família tinha como papel o cuidado com os seus, incluindo os idosos, e a figura do médico de família era muito freqüente.
Entretanto, cabe ressaltar que com o envelhecimento da população, os idosos enfermos possuem como cuidadores o(a) companheiro(a) também idosos, sem condições físicas de assumir a responsabilidade pelos cuidados. Para Beauvoir (1990, p.37):
há uma relação de reciprocidade entre velhice e doença; esta última acelera a senilidade e a idade avançada predispõe a perturbações patológicas, particularmente aos processos degenerativos que a caracterizam. É muito raro encontrar o que poderíamos chamar de “velhice no estado puro”. As pessoas idosas são acometidas por uma polipatologia crônica.
Santos (2003), em seu estudo sobre a construção do papel do cuidador, fala sobre a reprivatização do cuidado, processo que tem como propósito garantir aos idosos a manutenção dos vínculos afetivos e o conforto do espaço da casa, em oposição aos espaços indiferentes das instituições. Para Volich (2004), o cuidar pressupõe se colocar ao lado do sujeito, inclinar-se diante de sua dor. O cuidar convoca à experiência primordial de nossa história, em que a superação do desamparo, da fragilidade e da desorganização depende primordialmente da presença de um outro humano.
O seio familiar é uma das melhores alternativas para o cuidado do idoso, mas se considerarmos as transformações ocorridas nas famílias, não deixamos de pensar nas situações em que muitas famílias necessitam de um apoio maior, a partir de políticas com programas de cuidadores de idosos. É importante considerar que os relacionamentos familiares muitas vezes não são adequados para os idosos, podendo ocorrer hostilidade ou constrangimento, quando o idoso se sente lesado por algum familiar que se apropria de sua aposentadoria sem dar satisfação, e outras questões que envolvem o dia-a-dia da complexidade que é cuidar de alguém.
No domicílio, mesmo que o idoso seja cuidado por um familiar, ou um leigo, ele não dispensa o acompanhamento da equipe de saúde. Porém, a diversidade que envolve esse processo necessita de reflexões por parte de toda a equipe multiprofissional, na tentativa de compreender, sensibilizar e direcionar a assistência e o cuidado, de forma que a troca de experiências, por parte da família e dos profissionais, ocorra de maneira contínua e personalizada.
O familiar que cuida necessita entender quais são os objetivos da assistência domiciliar e como ocorre cada etapa. Não somente os aspectos técnicos, mas os administrativos, financeiros, sociais, psicológicos e emocionais que atingirão a rotina diária do convívio familiar, podendo ocasionar desgastes pela necessidade de acesso da empresa na residência diversas vezes ao dia; e por vários profissionais, como terapeutas, médicos, enfermeiros, fornecedores, logística de distribuição de materiais, medicamentos e equipamentos, reuniões conciliadoras e administrativas.
Por outro lado, também se faz necessário que o familiar consiga cuidar de si. Dividir responsabilidades sobre o cuidar com outro familiar, ou cuidador que ele eleja, para que o mesmo se fortaleça durante esse processo e consiga contribuir a partir da manutenção do vínculo afetivo e do convívio com o doente. A percepção do familiar em relação ao seu doente modifica-se com a doença e com a dependência do mesmo. O familiar apresenta freqüentemente uma forte expectativa de que aquela condição anterior do enfermo seja recuperada. Essa percepção, com o passar do tempo, é transformada em uma nova imagem, com um elo diferente, pois o cuidado dispensado cria uma relação que, dependendo do desgaste e da fragilização do familiar, traz um distanciamento entre este e o doente. É como se o familiar não o reconhecesse como outrora.
Na assistência domiciliar, principalmente quando o enfermo tem uma doença crônica e está no processo de assistência há muito tempo, o distanciamento é percebido na própria disposição do familiar em continuar como cuidador ativo e participativo. Como é conduzida a relação de convívio do familiar com o doente durante esse processo e a própria interação desse doente na dinâmica familiar? O doente passa a ser assistido e tratado dentro do modelo de assistência hospitalar, mas no interior do seu domicílio, onde é designado um local para permanecer juntamente com a equipe de enfermagem. Local no qual esporadicamente o familiar entra para verificar se o profissional necessita de alguma ajuda.
Quando o cuidador eleito não é alguém da família, ou seja, um cuidador contratado ou mesmo a própria empregada doméstica é designada para esse papel, as interferências no processo de cuidar se tornam ainda maiores, pois a própria consciência cultural dos cuidadores em relação ao doente é alterada, dificultando a interação entre doente-profissional e família-profissional, pois as relações são intermediadas por cuidadores que podem interpretar de diversas maneiras esse processo.
O próprio modelo de assistência no domicílio deve ser pesquisado, a fim de promover reflexões sobre esse modelo de assistência, levando em consideração o doente, família e ambiente.
Profissionais
Na complexidade da assistência domiciliar o processo de cuidar é desenvolvido por toda a equipe multiprofissional, mas nos deteremos no profissional de enfermagem, o enfermeiro propriamente dito. A compreensão do processo de cuidar e a repercussão na vida de quem cuida e de quem é cuidado são uma constante preocupação do enfermeiro, desde meados do século XIX, com os trabalhos de Florence Nightingale. No século XX várias pesquisas foram realizadas sobre esse tema, e pesquisadoras passaram a estudá-lo com maior interesse.
Leininger (1985) procurou conhecer e compreender o significado da cultura no cuidado e no cotidiano das vidas das pessoas por meio de estudos na área da antropologia. Ela buscava identificar como as crenças, valores e práticas culturais diversas influenciavam os estados de saúde e de doença das pessoas e suas formas de compreender e implementar o cuidado. Ela percebeu que as enfermeiras não poderiam prover um cuidado humanizado às pessoas nas situações de saúde e de doença, enquanto não compreendessem as diferenças e semelhanças transculturais entre as mesmas.
Em 1979, Leininger definiu a enfermagem transcultural como um subcampo da enfermagem que focaliza o estudo comparativo e a análise de culturas, no que diz respeito à enfermagem e às práticas de cuidado à saúde-doença, crenças e valores, buscando a oferta de serviços de cuidado de enfermagem significativos e eficazes às pessoas, de acordo com seus valores culturais e contexto de saúde e doença.
Esses modos de agir podem orientar a execução do cuidado em enfermagem que mais se enquadre na cultura do doente, reduzindo o estresse e o desgaste pelo conflito entre o doente e o profissional de enfermagem.
Na assistência domiciliar a compreensão da cultura do doente é determinante para a atuação do enfermeiro e da equipe de enfermagem que acompanhará o doente no domicílio. O profissional que realiza o trabalho assistencial com o enfermo não aborda questões que complementem sua percepção sobre sua cultura, ou mesmo como é a cultura da instituição que irá assisti-lo, gerando conflitos por falta de interpretação adequada do contexto ambiental e cultura da família, aspectos da instituição, no detalhamento das atuações dos profissionais envolvidos.
Quando pensamos em processo de enfermagem, a prioridade das ações de enfermagem centraliza-se nas necessidades de atividades técnicas, e esse tem sido o sentido da assistência domiciliar. Mas outros aspectos já ressaltados são importantes para que a assistência seja bem-sucedida, e o doente ter condição de usufruir de todo o conforto e bem-estar advindos da sua permanência em sua residência.
O enfermeiro pode produzir um grande impacto na qualidade de vida dos doentes ao compreender os significados que dão à vida e aos sofrimentos. O planejamento das ações técnicas deve ser bem esclarecido para o doente e o profissional que o desenvolverá, bem como a elaboração de ações de enfermagem que contemplem as diversidades detectadas pelo enfermeiro durante sua abordagem para compreensão da cultura do enfermo.
Entretanto, a formação curricular dos profissionais de nível médio e de graduação de enfermagem não contempla a assistência domiciliar, principalmente a abordagem transcultural, o universo da assistência no domicílio, a família e a atuação com a equipe multiprofissional. A correlação da doença do indivíduo com o universo que o envolve exige do profissional uma capacitação maior. Quando focamos o cuidado ao idoso, essa capacitação há de ser ainda mais específica, pois deve levar em conta as condições que envolvem o cuidado do idoso doente no seu domicílio com a necessidade de um cuidador familiar que seja ativo no desenvolvimento dos cuidados básicos de saúde.
A complexidade das ações que envolvem essa assistência compreende não somente o indivíduo doente, mas sua família e todo o seu contexto. A gerontologia proporciona um olhar contextualizado sobre o envelhecimento e a velhice, e capacita os profissionais da saúde na compreensão das diversidades que envolvem o cuidado ao idoso. O enfermeiro capacitado para atuar com idosos doentes deve compreender as doenças da pessoa idosa e conseguir identificar necessidades de cuidados técnicos para tratamento, elaborando um plano de cuidados que compreenda ações terapêuticas, preventivas, educativas e de apoio aos familiares e/ou cuidadores. A partir dessa elaboração, é necessário o acompanhamento da execução dessas ações, tanto para os profissionais como para os cuidadores, avaliando a efetividade do tratamento e a constante modificação no planejamento das ações de cuidado de enfermagem.
Na assistência domiciliar a relação trabalhista entre as empresas e a maioria dos profissionais da área da saúde geralmente se dá por meio de cooperativas ou prestação de serviço como autônomo, ou pessoa jurídica. Esse vínculo gera rotatividade dos profissionais na prestação de serviço, os quais não se consideram pertencentes ao quadro de funcionários da empresa. Acabam optando por vínculos empregatícios com registro em carteira de trabalho (CLT), benefícios que não ocorrem na prestação de serviço como autônomo.
Ambiente
Quando o assunto é ambiente, e a abordagem é imprescindível no contexto da assistência domiciliar, logo imaginamos a casa. A casa como lar. Qual é o significado da casa para os indivíduos? Como se elaborou esse conceito sobre lar e família, relacionado à casa? Para entendermos um pouco mais a história da formação desse conceito ao longo dos séculos, Rybczynski (2002) escreveu a Casa: a pequena história de uma idéia, em que buscou conhecer o significado do conforto.
Em seu percurso, faz uma retrospectiva a partir da época medieval, mostrando as modificações ocorridas na casa ao longo dos séculos, descrevendo os ambientes, móveis, cômodos, objetos de decoração. Inicialmente os indivíduos tinham a casa como um local de moradia e de trabalho. As mulheres realizavam os afazeres diários, os homens trabalhavam ativamente, tornando a casa um local de convívio coletivo. Empregados e patrões compartilhavam os mesmos espaços e não existia a idéia de privacidade e conforto.
No século XVII, na era burguesa, o conceito de lar e de família foi conquistado a partir da domesticidade, privacidade e conforto. A casa passou a ser subdividida em usos diurnos e noturnos e áreas formais e informais. Eles construíram estabelecimentos separados para os negócios, e os empregados tiveram que procurar sua própria moradia.
No século XVIII, as sociedades passaram a dar maior importância à família,, principalmente com a presença das crianças, agora criadas pelas mães, não mais por babás. Os filhos permaneciam na casa dos pais até se casarem e a relação era caracterizada pelo afeto.
A casa deixava de ser apenas um abrigo perante os elementos da natureza, uma proteção contra um invasor, e passava a ser o ambiente para uma nova unidade social e compacta: a família. Com a família, vieram o isolamento, a vida familiar e a domesticidade. Com isso, a noção de conforto. O interior da casa passou a ser organizado de maneira a proporcionar mais privacidade e conforto. A individualidade possibilitou grandes modificações relacionadas aos cômodos. A presença de banheiros era uma delas.
Rybczynski (2002) assinala que domesticidade é um conjunto de emoções sentidas e não um único atributo. Ela está relacionada à família, à intimidade, à devoção ao lar, assim como a sensação da casa como incorporadora e não somente abrigo desses sentimentos.
Todas as transformações e conceitos possibilitaram que a casa fosse o melhor local de convívio e desenvolvimento familiar, adequando a estrutura interna de acordo com a cultura e os valores individuais e familiares, e possibilitando conforto e bem-estar até os dias atuais.
Certeau, Giard e Mayol (2003, p.203) também descrevem a casa como o espaço doméstico, onde todo visitante é um intruso, a menos que tenha sido explícita e livremente convidado a entrar. Mesmo convidado, deve saber “ficar no seu lugar”, sem atrever-se a circular por todas as dependências da casa. Na casa, o corpo dispõe de um abrigo fechado no qual se pode estirar-se, dormir, fugir do barulho, dos olhares, da presença de outras pessoas, garantir suas funções e seu entretenimento mais íntimo. Lugar onde as pessoas se estreitam, se abraçam e depois se separam. Na casa, o corpo doente encontra refúgio e cuidados, provisoriamente dispensado de suas obrigações de trabalho e de representação social. É o lugar para o qual é tão bom voltar, à noite, depois do trabalho, depois das férias, ao sair do hospital.
Com a assistência domiciliar, há de se pensar que o conceito “tratamento de doente” não está inserido na casa. A casa não foi constituída para este fim. Porém, com o aumento da expectativa de vida e a necessidade de tratamento no domicílio, algumas transformações acontecem na casa para possibilitar a internação do doente e viabilizar uma assistência técnica, dentro das recomendações da equipe multiprofissional. Essas modificações englobam:
· O doente passa a ocupar uma cama hospitalar. Sua cama é retirada do local ou muitas vezes o enfermo é mudado de lugar, pois a cama hospitalar facilita a mobilização do enfermo e o acesso da equipe que o assiste. Possui grades de proteção e elevação da cabeceira e dos pés.
· Se houver carpete no quarto, é necessário que seja adaptado a uma proteção lavável, pois é importante e recomendável que o piso seja higienizado com água e sabão, evitando risco de infecção ou mesmo contaminação pelo acesso constante dos profissionais.
· As cortinas devem ser evitadas por causa do risco de infecção.
· O quarto é transformado em unidade hospitalar, similar a um posto de enfermagem, com gaveteiros para o acondicionamento de materiais e medicamentos. Cilindros de oxigênio são instalados próximos à cama hospitalar, e equipamentos como suporte de soro, respirador, oxímetro de pulso, estetoscópio e esfigmomanômetro.
· Uma poltrona confortável, dentro das recomendações da equipe, deve ser acrescida à mobília do quarto.
· O banheiro passa a ter comadre e papagaio para coletar eliminações fisiológicas e uma cadeira higiênica para o banho no chuveiro.
· Lixeiras grandes e pequenas com tampas são estrategicamente distribuídas pelo cômodo, a fim de descartar os lixos contaminados, e caixas próprias para o descarte de lixos perfurocortantes.
· A cadeira de rodas ocupa um local na área de serviço ou no corredor da casa, ou ainda em um canto da sala.
· Na cozinha, a geladeira passa a acondicionar latas de dieta enteral, as quais os profissionais de enfermagem precisam acessar para preparar as dietas para o doente. A pia passa a ser ocupada para a lavagem dos frascos de dieta.
· No ambiente onde se encontra o doente a presença do técnico de enfermagem é freqüente, o qual necessita usar o banheiro, alimentar-se, acabando por participar do convívio familiar do enfermo.
· Várias pessoas entram e saem...
Várias modificações ocorrem na casa do doente para o acomodar. O ambiente que era privativo, com objetos com uma representatividade histórica da vida do indivíduo, com lembranças pessoais, sensação de conforto e reconhecimento dele como lar, como aconchego e conforto, passa a ser estranho, um entra-e-sai de pessoas que não se conhecem.
Essas modificações afetam a família, o doente e as próprias relações que ocorrem nesse ambiente de maneira diversificada, transformado e invadido por uma estrutura apropriada para uma nova realidade: a terapêutica. Esse ambiente, “estranho” à família e ao doente, acaba por criar uma reação da família em relação ao doente e a todo o processo de assistência domiciliar, comportamento muito similar ao encontrado no ambiente hospitalar: o doente permanece no seu leito, e o familiar é o seu acompanhante, que cuida de todas as questões que envolvem o cuidar.
Integrar o ambiente real do doente no processo de assistência domiciliar é importante para a sensação de conforto e de convívio familiar ser restabelecida. Viabilizar essa integração é um trabalho que deve ser compartilhado com a família no processo de implantação domiciliar. Todos os aspectos técnicos devem ser levados em conta, mas considerando o ambiente do doente como primordial nesse contexto, alterando-o apenas o necessário. Os aspectos que envolvem a casa no processo terapêutico, ou mesmo as adaptações necessárias como medidas preventivas para as pessoas idosas doentes e qual é o impacto dessas modificações para o doente e a família devem ser pesquisados a fim de promover maiores reflexões sobre o processo terapêutico no ambiente domiciliar. Bibliografia BEAUVOIR, Simone de. A Velhice. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990 SANTOS, Silvia Maria Azevedo dos. Idosos, família e cultura: um estudo sobre a construção do papel do cuidador. Campinas, SP: Editora Alínea, 2003. PESSINI, Leo; BERTACHINI, Luciana (org.). Humanização e Cuidados Paliativos. São Paulo, SP. Edunisc: Edições Loyola, 2004 VOLICH, R. Marcelo. O cuidar e o sonhar. Por uma outra visão da ação terapêutica e do ato educativo, in Humanização e Cuidados Paliativos. São Paulo, SP. Edunisc: edições Loyola, 2004. PEIXOTO, Clarice Ehlers (org.). Família e envelhecimento. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2004. (Família, geração e cultura). CERTEAU, Michel de; GIARD, Luce; MAYOL, Pierre. A invenção do cotidiano: 2. morar, cozinhar. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003 RYBCZYNSKI, Witold. Casa: pequena história de uma idéia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Record, 2002. LEININGER, M. Transcultural Nursing, New York: Masson Publishing, USA, inc., 1979, pp. 11-12. LEININGER, M. Transcultural Care Diversity and Universality: A theory of Nursing, Nursing and Health care, 1985, 6, 209-212. LEININGER, M. Leininger’s Theory of Nursing: cultural Care Diversity and Universality, Nursing science quarterly, 1988, 1, 152-160. Brasil. Portaria MS 1.395/99. Política Nacional de Saúde do Idoso. Brasil. Lei nº 8.842/94. Política Nacional do Idoso LOUREIRO, E.G – Assistência Domiciliar: a atuação do profissional de enfermagem na interação com o idoso portador de enfermidade crônica. Dissertação de mestrado. Programa de Estudos Pós-Graduados em Gerontologia, PUC-SP, 2005.
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