Quando a ciência multiplica a vida

Referência na genética, Mayana destrincha as células-tronco, cutuca
valores da Igreja e aponta vácuos da política pública no tratamento
de doenças hereditárias.

Por Laura Greenhalgh e Mônica Manir

Levantar dúvidas faz parte da rotina de trabalho da bióloga Mayana Zatz, coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano da USP. Na semana passada, porém, Mayana lidou com uma indagação que passa ao largo do intrincado mundo das células-tronco, um dos alvos de suas pesquisas: como a rede pública de saúde vai atender às fertilizações in vitro que passarão a ser bancadas pelo SUS, conforme anúncio do Ministério da Saúde?

A partir desta pergunta-chave, a cientista seqüenciou outras tantas dúvidas: as pessoas serão orientadas? Saberão que o risco de gestações múltiplas é alto? Como os casais pobres vão encarar a gravidez de trigêmeos ou quadrigêmeos? Quem arcará com a criação dessas crianças? Aumentarão as complicações decorrentes do parto?

Na mesma semana de inquietações, Mayana tomou conhecimento de que o governo patrocinará um megaestudo com 1.200 pacientes cardíacos, que serão tratados com o uso de células-tronco. ‘Aqui é a minha praia’, comentou com modéstia demais para quem é considerada um dos grandes especialistas em genética humana do mundo.

Nascida em Israel, criada na França, formada na USP e com pós-doutorado nos EUA, tornou-se aos 56 anos uma referência no meio em que atua. No centro que batalhou para ser erguido no campus da USP, alia pesquisa de ponta (é autora de quase duas centenas de trabalhos científicos) e atendimento ao público (mais 16 mil pessoas já passaram por lá).

Dessa lida diária resulta uma espécie de ‘lista de Mayana’, relação de 50 doenças para as quais o Centro desenvolveu e aplica testes genéticos com qualidade de primeiro mundo. ‘Ando assustada com a quantidade de pessoas que vêm até aqui para se oferecer como cobaias’, comenta. ‘Fazem de tudo para ter alguma esperança de cura.’

Não raro a doutora Mayana pendura o jaleco branco atrás da porta, toma um avião e vai para Brasília convencer políticos (e religiosos de prontidão) de que a terapia genética poderá salvar milhares e milhares de vidas - como os pacientes com distrofia muscular que estão sob seus cuidados, numa associação que ela própria preside em SP.

Sua bandeira hoje: liberar o uso de células-tronco embrionárias para pesquisa e, futuramente, para tratamentos. ‘Isso não tem nada a ver com aborto’, não se cansa de repetir. Nesta entrevista exclusiva para o suplemento ‘Aliás’, de ‘O Estado de SP’, Mayana aborda temas que seguramente agitarão o ano legislativo de 2005: os parlamentares deverão aprovar finalmente a Lei de Biossegurança para o país.

Eis a entrevista:

Nesta semana, o governo anunciou que o SUS vai cobrir procedimentos de fertilização in vitro, para casais com problemas de fertilidade. Como vê essa iniciativa?

Não vou contra a iniciativa, mas é preciso tomar um cuidado enorme quanto à condição das famílias de baixa renda de criar essas crianças. A gravidez múltipla é muito comum na fertilização in vitro. Lembro de ter lido há uns três anos sobre a mulher que teve quíntuplos. As crianças nasceram prematuras, estavam em incubadoras, com risco de não sobreviver, e nem ela nem o pai tinham a menor condição de ter esses filhos.

A senhora teme que a população não seja bem informada a respeito dessas gestações múltiplas?

Sim. Eu mesma sou contra esse processo em que se colocam quatro, cinco embriões no útero. Os médicos dizem que, quando se implantam quatro embriões, em 30% dos casos pelo menos um vai vingar. Mas em 70% deles nenhum vinga. Ao mesmo tempo, há casos em que todos se desenvolvem. Imaginem uma família pobre tendo todos esses filhos de uma só vez.

Então a senhora é contra a redução de embriões, comum nas clínicas de reprodução assistida?

Olha, a gente sabe que isso ocorre, mas é complicado. Como é que você vai escolher qual embrião deve vingar e qual deve ser descartado? Deveriam implantar, no máximo, dois embriões por tentativa. Dependendo da situação, não sou contra o aborto, mas, no mundo da reprodução assistida, estão criando vidas para destruí-las. Então, as clínicas inventam critérios para fazer a redução... Parece que um critério adotado é descartar o embrião que poderá ser retirado mais facilmente do útero, coisas assim.

O Ministério da Saúde está avaliando a redução embrionária?

Tudo isso é meio contraditório, já que o governo não pode sair por aí incentivando a interrupção da gravidez. Mas, sem dúvida, haverá mais gestações múltiplas e aumentará o risco de crianças malformadas. Quem vai tomar conta? Não pensaram nisso. Há outras áreas não cobertas pelo SUS e prioritárias, entre elas, a terapia genética. Venho brigando há tempos nesse sentido. Desenvolvemos vários testes genéticos para diagnóstico precoce de pelo menos 50 moléstias diferentes. Em muitos casos, podem ser fundamentais para iniciar um tratamento ou identificar casais com risco de ter outros filhos com a mesma doença do primeiro.

Quantas pessoas seriam beneficiadas por esses testes genéticos?

As doenças genéticas atingem 3% da população. São 5 milhões de brasileiros. Para fazer os testes, escolhemos as doenças mais comuns, o que corresponde a 1% da população, mais ou menos. É muita gente.

E quais são essas doenças?

A fibrose cística, as doenças neuromusculares (são mais de 30, como a distrofia muscular progressiva), o autismo, a surdez e outras tantas. De cara, uma das vantagens dos testes seria evitar exames invasivos e desnecessários. Na síndrome de Prader Willie, por exemplo, a criança é toda molinha quando pequena, mal suga o peito, mas a partir de 1 ano mostra uma compulsão incontrolável para comer. Como conseqüência, desenvolve obesidade mórbida, que pode levá-la à morte. Se houver um diagnóstico precoce com o teste, os pais conseguem controlar a alimentação desde o nascimento. O que acontece, porém, é que muitos afetados vão parar na minha clínica tarde demais, já com biópsia, que é um exame invasivo, ou com laudos de eletromiografia, um exame dolorido e também com poder de diagnóstico baixo. O teste genético evitaria esse sofrimento.

Teste genético é para ser aplicado em larga escala?

Sim, daí a importância da cobertura pelo SUS. No Brasil, investe-se um monte de dinheiro em tecnologia e, no momento em que a população pode usufruir, o governo recua. É morrer na praia. Não se tem idéia do que representa, em termos de economia para o país, evitar o nascimento de bebês com doenças genéticas. Uma criança com doença genética grave, sem esperança, afeta a família inteira, principalmente quando o lar é pobre. Começa que a mãe não pode trabalhar, pois tem de cuidar do filho doente. E as dificuldades são inúmeras. Outro benefício do teste genético é quando a mãe diz que vai interromper a gestação por suspeitar que terá um bebê com problemas. Muitas pessoas fazem isso movidas pelo medo. Se tivessem aconselhamento genético, jamais praticariam um aborto desnecessário. Quando a gente defende a interrupção de gestações de alto risco genético, na verdade mais salvamos do que perdemos vidas. Até é possível dar boas notícias a pais receosos.

Não daria para incluir o aconselhamento genético em programas de planejamento familiar?

Não sei por que não ocorre. Deveria haver questionários em centros de planejamento familiar para saber se os casais correm algum risco. Se correm, poderiam ser encaminhados ao geneticista.

Em outros países, o aconselhamento genético já se consagrou?

Cada vez mais, tanto que há mestrado em aconselhamento genético em várias Universidades dos EUA. O interessante é que os alunos nem precisam vir da área médica. Um sociólogo, um psicólogo ou um fisioterapeuta pode fazer o curso e virar genetic counselor [conselheiro genético]. Isso porque esse profissional terá de se envolver em vários aspectos, desde diagnóstico até apoio psicológico para doentes e familiares. Há muita culpa nesse meio. Indivíduos sentem-se arrasados ao passar a mutação genética para um filho. Já vi casos em que, sendo a mãe a transmissora, ela é frontalmente responsabilizada pelo marido, até pelos sogros!

Com o diagnóstico, os pais decidem abortar. O que a senhora diz?

Sou a favor da interrupção da gravidez, se assim desejarem. Mas a lei não permite, o que é um problema. Se o casal tiver condições, é só atravessar a fronteira e terá não só a possibilidade de fazer o aborto, como receberá todo o apoio psicológico para isso. Abortar é uma opção dolorosa, não um alívio, quando o casal decide não colocar no mundo uma pessoa condenada a sofrer. A lei precisa atender a esses casos.

Como tem sido o relacionamento de biólogos e médicos?

Não é fácil. Médicos mais sensíveis ou informados nos encaminham pacientes para diagnóstico. Mas há uma discussão paralela, relacionada ao projeto de lei que regulamenta o ato médico, que é um complicador. Por este projeto (em trâmite no Senado), só médico pode fazer diagnóstico. Os biólogos, que começaram o aconselhamento genético, não podem. Mas nós conseguimos fazer uma série de diagnósticos sem sequer ver o paciente. Um exemplo: o irmão de uma moça morreu de distrofia e ela quer saber se corre o risco de ter um filho com a doença. Por que precisaríamos de médico? É o caso de primos que desejam saber se têm risco aumentado de conceber uma criança com problemas. Fazemos exames de laboratórios, mais nada. Por essa lei, eu também deveria ceder a coordenação do Centro de Genoma Humano para um médico. Isso é reserva de mercado.

Muita gente se oferece para ser cobaia de pesquisas genéticas?

Centenas, e isso me assusta. São tetraplégicos, distróficos, vítimas de paralisia cerebral, vítimas de AVC, mutiladas por um acidente... Elas fazem isso por causa da divulgação sobre os avanços da pesquisa com células-tronco. Só que as pessoas não entendem a diferença entre ensaio terapêutico e tratamento. Quando a imprensa diz que foi injetada uma célula-tronco em uma mulher que teve AVC (acidente vascular cerebral), e ela teve uma boa recuperação, isso ainda é um ensaio terapêutico. No caso do AVC, nem sequer se sabe se aquela recuperação teve a ver com a célula-tronco ou com a recuperação natural da pessoa. Para se chegar ao patamar de tratamento, é necessário acompanhar um grupo grande de pacientes submetidos à mesma terapia, por um período razoável de tempo, e compará-lo com outro grupo não tratado.

Afinal, a população já entendeu o que é célula-tronco?

É um conceito difícil, ainda se faz muita confusão. Célula-tronco é a que tem o potencial de formar diferentes tecidos. Existem as adultas, cujo potencial é limitado, pois são poucas no organismo e com capacidade para reproduzir alguns tecidos. Você pode encontrá-las na medula óssea, no fígado, um pouco no sangue. As do cordão umbilical também são adultas, no entanto acredita-se que tenham uma capacidade maior do que as da medula, com a vantagem do acesso fácil. E há as embrionárias, que são pluripotentes, ou seja, podem formar qualquer tecido do corpo. Em geral, são usadas com até 5 dias de vida, mas é possível esperar até os 14.

O Ministério da Saúde anunciou um megaestudo com 1.200 pacientes para avaliar a eficácia do uso de células-tronco com doenças cardíacas. Serão usadas só células-tronco adultas? E as de cordão?

Isso tem a ver com uma experiência feita no Rio há dois anos, só com doentes cardíacos. Eles foram tratados com células-tronco retiradas do próprio corpo e injetadas no coração, num procedimento que nós chamamos de autotransplante. Os pacientes melhoram, mas o que essas células fizeram de fato? Médicos acreditam que foram capazes de regenerar o tecido cardíaco, mas dois grupos internacionais questionam o resultado. Disseram que houve na realidade uma melhora de irrigação, que também é um resultado importante, mas que atende um subgrupo de pacientes. Essa pesquisa com 1.200 pacientes, portanto, será importante para resolver a dúvida. Por outro lado, é estudo limitado se considerarmos a gama de doenças que pode ser tratada com células-tronco. Nem todas aceitam o transplante de células adultas.

Quais delas não respondem a esse autotransplante?

As doenças genéticas são o melhor exemplo, porque seria como reintroduzir no corpo os genes que provocaram o problema. Teríamos de tratá-las com as células embrionárias. Quanto às células de cordão, somos autorizados a usá-las para pesquisa e terapia, mas faltam recursos. Então, estamos amarrados.

A Lei de Biossegurança vai resolver esses entraves?

Ela pode nos ajudar quanto às células embrionárias, pois prevê seu uso desde que congeladas há mais de três anos ou quando forem inviáveis para a implantação. A Lei passou no Senado, mas parou na Câmara. Há ali um grupo católico contrário, que faz circular folhetos com informações erradas, afirmando que células adultas resolvem todos os problemas, associando célula embrionária a câncer... Seria melhor que assumissem que são contra porque defendem o embrião.

O que tem aprendido com suas idas constantes a Brasília?

O cientista precisa sair do laboratório. Muitos políticos não entendem a questão e, agora, depois de algumas aulas sobre células-tronco, vêem a história de outro jeito. Mas também tenho batalhado para que as associações com pessoas afetadas pressionem pela liberação das pesquisas. É importante mostrar que essa é a vontade da sociedade e não se pode ficar à mercê dos dogmas de uma religião.

Outras religiões aceitam o uso das células embrionárias?

O judaísmo é a favor. O budismo também, assim como o islamismo. Mesmo entre evangélicos há quem concorde com as pesquisas. A Igreja Católica tem o direito de expor suas opiniões, mas não pode impor isso a toda a sociedade. Aliás, se fizermos uma pesquisa entre os católicos, veremos que a maioria apóia as pesquisas, ainda mais aqueles que entenderam que não falamos de aborto, mas de utilizar células de embriões para a cultura de tecidos.

Quando começa a vida?

Nunca chegaremos a um consenso. Há até uma piada que diz o seguinte: para a mãe judia, a vida do filho começa quando ele vira médico. Formou-se o consenso de que a vida termina quando pára a atividade nervosa. Para muitos, esse é o fim da vida. Acham até que podem desligar os aparelhos e fazer um transplante de órgãos. Já que o fim da vida é determinado quando pára o sistema nervoso, por que não instituir que o início seja aquele em que começa o sistema nervoso?

E quando isso acontece?

A partir de 14 dias de gestação. Mas vou além: acho que a vida começa quando o feto tem condições de viver fora do útero, independente da mãe. Antes disso, não.

A rejeição ao uso da célula-tronco embrionária não tem a ver com a clonagem reprodutiva, a formação de outro ser a partir de um óvulo?

Começou com Dolly. O trunfo da ovelha foi ter mostrado que uma célula adulta pode virar embrionária. Foi um salto no aprimoramento das culturas de tecido. Já fazíamos isso há décadas, mas só com tecidos especializados. Pegávamos uma célula de músculo e a transformávamos em outra de músculo. O mesmo com a da pele. A Dolly provou que dava para chegar aos tecidos introduzindo uma célula embrionária num óvulo sem núcleo. E os cientistas introduziram esse óvulo num útero, onde a Dolly se desenvolveu. Aí se criou uma questão ética que complicou os estudos.

Vem daí o veto à clonagem reprodutiva?

A comunidade científica é contra! As experiências depois da Dolly mostraram uma eficiência baixíssima. Há um risco de essa clonagem de criar embriões malformados. A própria Dolly morreu precocemente, outros animais clonados tiveram inúmeros problemas. Em uma experiência feita na Veterinária da USP com bovinos, uma das vacas de barriga de aluguel, que abrigava um embrião clonado, morreu porque a placenta se tornou gigantesca. Por que arriscar aberrações com humanos? Loucura! Fora o fato de que hoje ninguém conseguiu clonar macacos, que possuem a carga genética mais próxima da nossa. Além disso, os genes silenciados...

Como são esses genes?

Apesar de termos todos os genes em todos os tecidos, alguns são ativos e outros silenciados. No fígado, é necessário ter genes ativos com funções hepáticas, nada mais. No cérebro, a requisição é outra. É isso que determina a célula especializada. Para transformar, então, uma célula adulta numa embrionária, teríamos de reativar todos os genes, transformar os silenciados em ativos, e isso é difícil. No caso da Dolly, o que os cientistas fizeram foi enganar o óvulo. Ele foi levado a se comportar como se tivesse sido penetrado por um espermatozóide, e assim os genes diferenciados voltaram ao estágio embrionário. Apesar de os cientistas dizerem que usaram uma célula mamária, ninguém sabe ao certo qual célula do pool foi injetada. Outras quase 300 tentativas não deram certo.

O que os cientistas ainda não sabem sobre célula-tronco?

Muitas coisas. Por exemplo, estamos procurando entender o compromisso que essas células têm ao serem injetadas no corpo. Ou seja, elas têm de ter um compromisso, um commitment, como se diz na comunidade científica. Em caso de distrofia muscular, ao serem injetadas no sangue, as células-tronco deveriam saber que precisam ir ao músculo. Mas algumas aderem aos vasos. O importante é que não parem aí e cheguem ao alvo certo.

Células-tronco resolvem qualquer doença degenerativa?

Não é assim. Funcionariam bem para o Parkinson, não para o Alzheimer, em que placas de proteínas aderem aos neurônios. A estratégia de dissolver as placas com outros recursos faz muito mais sentido do que substituir os neurônios. Temos de pensar nas células-tronco como um avanço no transplante, como uma substituição de tecidos.

Teriam aplicação contra o câncer?

Há uma linha de pesquisa feita com camundongos, que usou células-tronco como ‘carregadoras’ de substâncias anticâncer. As células chegaram a tumores de cérebro inacessíveis por cirurgia, e destruíram a maioria das células cancerígenas. É uma terapia gênica, que usa células-tronco como transporte. Testes genéticos, que predizem se a pessoa tem tendência a desenvolver um câncer, podem ajudar. A partir deles, é possível evitar hábitos que talvez disparem a doença ou identificar nódulos logo no início.

E quanto à aids?

As pesquisas avançaram muito. Já se sabe que certas pessoas são geneticamente resistentes ao vírus e isso é uma mutação que carregam consigo, sem qualquer vantagem aparente. A mesma coisa acontece com o grupo sanguíneo: só tem importância quando se faz transfusão. Mas imagine a população africana em que o HIV já é endêmico. Aqueles que não são geneticamente resistentes terão chances maiores de morrer e não deixar descendentes, enquanto os mais resistentes sobreviverão e terão herdeiros. Será uma seleção natural. Daqui a algumas décadas haverá uma evolução, mas os resistentes não terão necessariamente habilidades a mais. Um efeito negativo ambiental pode determinar ou mudar o perfil da população. Ao mesmo tempo, estudar essa resistência à aids pode abrir caminho para novos tratamentos.

É importante o Brasil investir em bancos de cordão umbilical?

Sim, até porque precisamos trabalhar melhor com as células adultas, para fazê-las voltar ao estágio de embrionárias, que são as mais versáteis. Mas sou favorável ao investimento em bancos públicos. Os bancos particulares de cordão umbilical prometem mundos e fundos quando, na realidade, é pouco o que se pode prometer. Se uma pessoa tiver uma doença genética não poderá usar células do próprio cordão, pois os genes já estão comprometidos. Mesmo os casos de leucemia são controversos. Se o bebê de hoje tiver uma leucemia daqui a 30, 40 anos, poderia teoricamente usar o cordão congelado, mas já se sabe que, na leucemia, é melhor usar o cordão de outro do que o próprio porque há a tendência de a doença ter raiz genética. E há uma coisa que nós chamamos de ‘pega’, isto é, o receptor casa melhor com outro doador compatível.

Qual a vantagem do banco público?

Se ele tiver 10 mil, 12 mil amostras de cordão umbilical , a chance de achar um doador compatível é de 100%. É só ter reposição o tempo todo, mais ou menos como funciona um banco de sangue. A conservação estaria mais garantida. Quem promete hoje que o cordão estará preservado por 40 anos talvez não esteja aqui para acertar essa conta. Pode acontecer algum acidente, faltar energia... Diante de um banco público bem estruturado, o desespero para encontrar um parente compatível dá lugar a uma pesquisa mais tranqüila no país. E tem o estudo complementar do grupo sanguíneo do doador, que pode identificar doenças infecciosas.

Há modelos de banco público?

Sim. O Hospital Albert Einstein fez convênio com o da USP em Ribeirão Preto e com a Unicamp, mas estão se estruturando para coletar o cordão fora do hospital. É preciso ter uma pessoa especializada na sala de parto. Há um banco público no Rio, o Instituto Nacional de Câncer (Inca), que ainda é pequeno.

O Brasil é um dos grandes na pesquisa genética?

Passamos a ser respeitados depois que a pesquisa com a Xylella fastidiosa (bactéria que ataca laranjais) foi capa da revista Nature. Esse estudo bancado pelo Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado de SP (Fapesp) mostrou como, com vontade política, se faz pesquisa de Primeiro Mundo aqui. Nossos pesquisadores têm um jogo de cintura enorme. Precisam desde convencer o fiscal da alfândega a liberar um produto importado até lidar com montanhas de burocracia. Temos de fazer tudo. E estamos fazendo bem.

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Fonte: O Estado de S. Paulo, 6/2/2005, reproduzida no JC e-mail 2703, de 10/02/2005